包头市居民基本医疗保险重大疾病管理办法

包头市居民基本医疗保险重大疾病管理办法

 发布日期：2016-11-10 14:47    浏览次数：325

为贯彻落实市委、市政府关于整合城乡居民基本医疗保险相关要求，提高我市居民重大疾病医疗保障水平，减轻参保居民就医负担，结合我市实际，制定本办法。

第一章 总 则

第一条 本办法适用于我市参加居民基本医疗保险的人员。
第二条 基本原则：
（一）坚持确定病种，定额费用原则；
（二）坚持共同负担，合理保障原则；
（三）坚持定点救治，确保质量原则。
第三条列入我市居民医疗保险重大疾病的病种包括：儿童先天性心脏病、重型精神病、苯丙酮尿症、产科急危重症和布鲁氏杆菌病。

第二章 报销管理

第四条 报销办法：
（一）儿童先天性心脏病
1．救治范围：0—14岁儿童
2．病种范围：
（1）儿童单纯性先心病：先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄；
（2）儿童复杂性先心病：并发两种或两种以上儿童单纯性先心病、法洛氏四联症。
3．报销标准：儿童先心病采用定额付费方式管理，定点医疗机构须认真把控治疗费用，超出限额部分费用不得向患者收取，由定点医疗机构自行承担，报销标准如下：

病种 最高限额
（万元） 居民医疗保险补偿比例 个人自付
比例
儿童单纯性先心病（手术） 3 80% 20%
儿童复杂性先心病（手术） 5 80% 20%

（二）重型精神病
1．救治范围：患重型精神病，需长期住院治疗的参保患者；
2．病种范围：精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓；
3．报销标准：重型精神病报销采取床日费用付费方式管理，定点医疗机构按床日付费标准和患者住院天数累计计算住院医药费用，居民基本医疗保险基金承担80%，床日付费标准如下：
床日付费标准
（元） 1—45天 46—90天 91天—出院
含MECT
（限20次以内） 不含MECT
三级医院 375 225 200 140
二级医院 340 210 190 130
（三）苯丙酮尿症
1．报销范围：0—14岁患苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）的儿童合规医药费用（包括不含苯丙氨酸成分的特殊食品、治疗专用药品、检查费用），保障范围包括治疗苯丙酮尿症必需的特殊食品（不含有苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等）、专用药品（盐酸沙丙蝶呤片、L-多巴、5-羟色胺等）以及血苯丙氨酸检测等费用，纳入重大疾病保障范围，特殊食品列为医用耗材；
2．报销标准：居民基本医疗保险基金承担上述合规医药费用的80%，年度个人累计报销限额不超过15000元。
（四）产科急危重症
1．报销范围：孕产妇发生产科急危重症抢救治疗费用纳入居民基本医疗保险报销范围，包括孕产妇发生产科急危重症在抢救治疗阶段发生的医药费用；
2．报销标准：居民医保基金承担医药总费用的80%。
（五）布鲁氏杆菌病
1．报销范围：急性期和慢性期住院治疗费用；
2．报销标准：居民基本医疗保险基金承担医药总费用的80%，其余20%由患者个人负担。
第五条 重大疾病的报销费用计入参保人员年度最高支付限额。参保患者属于民政救助对象的，个人负担部分可向民政部门按照医疗救助标准申请。
第六条 申报程序
符合报销范围的参保居民，须填写《包头市居民医疗保险重大疾病救治申请表》，持定点医疗机构诊断证明或检查报告，到就诊医疗机构所在地医疗保险经办机构申报，经批准录入报销系统后方可执行。

第三章 管理与监督

第七条 定点医疗机构要严格执行医疗技术操作规范，掌握入、出院指征，确保医疗质量，有效控制医疗费用。
第八条 医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构的监督管理，定期组织监督检查和考核评估，对拒收、推诿救治疾病患者，将救治疾病范围之外的病种（或治疗方法）篡换为救治疾病范围内病种（或治疗方法），将重大疾病限额范围之内的医疗费用通过外购处方、分解住院、分解支付、院外检查治疗等方式排除在外的，或通过使用劣质材料、重复使用一次性耗材等方式降低医疗质量的单位和个人，按照有关文件要求严肃处理。

第四章 附 则

第九条 本办法自2016年7月1日起施行。

包头市居民基本医疗保险
门诊特殊慢性病管理办法

为减轻患有特殊慢性病参保居民的医药费用负担，规范居民基本医疗保险基金管理和定点医疗机构诊疗行为，结合我市实际，制定本办法。

第一章 对象范围

第一条 门诊特殊慢性病是指病情较重、对健康危害大、适宜门诊检查治疗的病种。
第二条门诊特殊慢性病种分为A、B、C三类24种，具体如下：
A类：肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）和器官移植术后（抗排异治疗）；
B类：肝硬化（失代偿期）、白血病、慢性病毒性肝炎、再生障碍性贫血、重症肌无力、急性脑血管病后遗症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、糖尿病（注射胰岛素治疗）、股骨头坏死、结核病、重型精神病、帕金森氏综合症；
C类：恶性肿瘤、癫痫病、慢性肺源性心脏病、高血压三级高危、甲亢、慢性心力衰竭（心功能三级以上）、慢性阻塞性肺气肿、布鲁氏杆菌病、冠心病（非隐匿型）。
第二章 申报鉴定

第三条 鉴定分类：门诊特殊慢性病鉴定分为日常鉴定和集中鉴定两种：
日常鉴定病种包括：
（一）肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）；
（二）器官移植术后（抗排异治疗）；
（三）结核病；
（四）布鲁氏杆菌病；
（五）重型精神病；
（六）恶性肿瘤；
（七）再生障碍性贫血；
（八）白血病。
此外其他16种病种为集中鉴定病种。
第四条 申报鉴定程序
各地区医疗保险经办机构根据日常鉴定门诊特殊慢性病申报材料直接认定并录入信息系统，日常鉴定原则上不超过7个工作日；集中鉴定原则上每年安排两次，各地区医疗保险经办机构将辖区内门诊特殊慢性病患者原始资料的收集、整理和初审后，统一报市劳动能力鉴定中心鉴定。
第五条 个人申报材料包括：
（一）《包头市居民医保门诊特殊慢性病待遇申请表》；
（二）二级以上（含二级）定点医疗机构近2年内住院病历、检查资料复印件（加盖医院病案室专用章或骑缝章），诊断证明书原件；
（三）社会保障卡复印件、身份证复印件、近期一寸彩色免冠照片4张。
第六条 市劳动能力鉴定中心组织有关专家根据《包头市门诊特殊慢性病鉴定标准》对集中鉴定申报人员进行现场鉴定。
第七条 鉴定结束后，市劳动能力鉴定中心通过互联网公布通过鉴定的人员名单，并录入信息系统。通过鉴定的人员从所选取的定点医疗机构办理手续，领取《包头市居民医保门诊特殊慢性病处方手册》。
第八条 个人申报材料鉴定后不再返还，由各地区医疗保险经办机构统一整理，装订成册、归档。

第三章 就医管理

第九条 门诊特殊慢性病实行定点就医管理。通过鉴定的人员只能在我市各级医疗保险定点医疗机构中选择一家作为门诊特殊慢性病定点医疗机构。
第十条 门诊特殊慢性病用药报销实行定量管理，每次报销处方药品剂量以1个月为限。药品剂量超过1个月的处方或上次购药报销后药品未使用完而新开具的处方均为无效处方。
第十一条 门诊特殊慢性病患者就医完毕，定点医疗机构须将患者当次就医的报销单据和专用处方归档，以备核查。
第十二条门诊特殊慢性病参保人员原则上不得变更其定点医疗机构，特殊情况下需变更的，鉴定期满一年后可办理，每年只能变更一次，患者需持《包头市居民医保门诊特殊慢性病处方手册》在各地区医疗保险经办机构办理变更手续。

第四章 报销管理

第十三条 门诊特殊慢性病报销实行分类管理。A类符合居民医保规定的药品、诊疗目录内医药费用，直接按照80%报销，不设起付线；B类符合居民医保规定的药品、诊疗目录内医药费用，2000元以内报销60%，2000元以上按照二级定点医疗机构标准报销，最高支付限额按不同病种设定；C类符合居民医保规定的药品、诊疗目录内医药费用，直接按照80%报销，不设起付线，恶性肿瘤最高支付限额为3000元，其余为1500元（见附件1）。
参保患者同时患有多种疾病的，合并执行一个最高支付标准，门诊特殊慢性病最高支付限额计入居民个人医保基金年度报销封顶线。
第十四条 定点医疗机构为参保人员办理报销结算时应严把审核关，做到人、卡、病、药、量“五符合”，即时结算门诊特殊慢性病医药费用。
第十五条 享受门诊特殊慢性病报销待遇的参保人员，因疾病住院治疗的，自入院之日起门诊特殊慢性病报销待遇暂停，出院结算后次日恢复。住院治疗期间发生的门诊医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。
第十六条 下列情形不予报销：
（一）超出居民基本医疗保险规定的药品、诊疗目录内的医药费用；
（二）用药、检查超量的医药费用；
（三）其他违反相关政策的医药费用。

第五章 有效期及复审

第十七条 门诊特殊慢性病鉴定有效期为批准之日起至下一次复审工作结束，原则上日常鉴定病种有效期为一年，集中鉴定病种有效期为二年。
第十八条 门诊特殊慢性病鉴定有效期满前三个月内，参保人员须提前向所在地医疗保险经办机构递交《包头市居民医保门诊特殊慢性病待遇复审申请表》、内容详实的一年内门诊病历及相关检查资料（或体检结果）。各地区医疗保险经办机构组织复审。
通过复审鉴定的参保人员，继续享受门诊特殊慢性病待遇；已治愈或好转，不再符合《包头市门诊特殊慢性病鉴定标准》的，不再享受门诊特殊慢性病待遇。
第六章 违规处理

第十九条 享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员存在转借社会保障卡、“搭车”检查、“搭车”开药、突击开药等违规行为的，医疗保险经办机构可随时终止其门诊特殊慢性病待遇；情节严重的移送相关部门处理。
第二十条 定点医疗机构存在不认真核对患者信息、串换药品、为他人“搭车”检查、“搭车”开药等违规行为的，按照服务协议约定取消其定点资格，违反相关法律法规的，移送相关部门处理。

第七章 附 则

第二十一条本办法自2016年7月1日起施行。

包头市医疗保险恶性肿瘤靶向药物
报销管理（试行）办法

为保障恶性肿瘤参保人员的医疗需求，加强我市基本医疗保险恶性肿瘤靶向药物（以下简称靶向药物）费用结算管理，结合我市实际，制定本办法。

第一章 范围和审核备案

第一条 符合靶向药物使用适应症和临床诊疗规范的我市基本医疗保险参保人员。
第二条 在我市、自治区内其他盟市、经批准转往北京、天津、上海、西安以及异地安置（职工）需要进行靶向药物治疗的基本医疗保险参保人员，需在我市靶向药物治疗定点医疗机构中选择一家定点机构，并在该定点医疗机构医保科领取并填写《内蒙古包头市医疗保险参保人员恶性肿瘤靶向药物治疗审核表》（以下简称《审核表》，见附件2）一式三份，按照医嘱进行药物检测后，由两名靶向药物责任医师提出评估意见并签字确认，靶向药物治疗定点医疗机构医保科审核同意签字盖章后进行申报，持《审核表》、诊断书、病历、基因检测报告或病理报告、身份证原件及复印件、医疗保险手册或社会保障卡，参加城镇职工医疗保险的人员到市医疗保险局办理审核备案手续，参加居民医疗保险的人员到参保地医疗保险经办部门办理审核备案手续。
第三条 靶向药物及适应症按照自治区人社厅和自治区卫计委关于恶性肿瘤靶向药物的相关文件执行。

第二章 定点医疗机构的确定与变更

第四条 定点医疗机构的确定：根据靶向药品供应商供药情况，参考慈善机构指定靶向药物赠药定点医疗机构，确定我市靶向药物治疗定点医疗机构（见附件4）。参保人员可自愿选择一家靶向药物治疗定点医疗机构。在我市进行靶向药物治疗的参保人员，审核备案的定点医疗机构即为靶向药物治疗定点医疗机构；异地安置人员（职工）在通过靶向药物治疗审核后，可自愿选择异地安置地区一家公立医保定点三级甲等综合医院或三级以上专科医院作为靶向药物治疗定点医疗机构。
第五条 参保人员在选定靶向药物治疗定点医疗机构后，一个报销周期内不得变更，再次申报时可变更一次靶向药物治疗定点医疗机构，变更时需到我市靶向药物治疗定点医疗机构申报后，医疗保险经办机构审核备案。

第三章 就医结算管理

第六条 靶向药物由定点医疗机构门诊单独管理，靶向药物治疗审核备案后，靶向药物治疗费用必须从门诊列支。
第七条 通过靶向药物治疗审核备案的参保人员，发生的靶向药物治疗费用列入非合规医疗费用，不列入基本医疗保险、大病医疗保险和公务员医疗保险报销范围。
第八条 经批准转往北京、天津、上海、西安的参保人员需要进行靶向药物治疗的，在经批准转往的医疗机构住院期间发生的由门诊列支的靶向药物治疗费用，纳入靶向药物报销范围。
第九条 参保人员在我市需要进行靶向药物治疗的，必须按照规定办理靶向药物治疗审核备案后，方可购药享受靶向药物医疗待遇，否则不予报销；在自治区内其他盟市，或经批准转往北京、天津、上海、西安，或异地安置人员（职工）需要进行靶向药物住院治疗的，2个月之内必须到我市靶向药物治疗定点医疗机构办理审核备案事宜，靶向药物治疗定点医疗机构审核备案前2个月内发生的靶向药物治疗费用按规定予以报销，超期审核备案发生的靶向药物治疗费用不予报销（以出院日期为起算日期）。

第四章 最高支付限额及支付比例

第十条 一个自然年度内支付的恶性肿瘤靶向药物治疗费用，不得超出靶向药物最高支付限额（见附件3）。年度最高支付限额包括靶向药物报销总额。
第十一条 医疗保险基金支付范围为恶性肿瘤靶向药物治疗获得慈善机构赠药前的靶向药物费用，慢性髓性（粒细胞）白血病恶性肿瘤靶向药物（特殊药品）（见附件5）治疗费用参保职工由基本医疗保险和大病医疗保险统筹基金支付80%；参保居民由基本医疗保险统筹基金支付40%，大病补充保险支付40%；其余恶性肿瘤靶向药物治疗费用，参保职工由基本医疗保险和大病医疗保险统筹基金支付70%；参保居民由基本医疗保险统筹基金支付35%，大病补充保险支付35%。经批准转往区外定点医疗机构进行恶性肿瘤靶向药物治疗发生的医疗费用，报销比例在我市报销标准的基础上从统筹基金中降低5%。

第五章 费用报销管理

第十二条 自治区靶向药物结算软件投入使用前，采取手工报销方式进行，参保人员靶向药物治疗审核备案后持相关资料，参加城镇职工医疗保险的人员到市医疗保险局办理报销手续，参加居民医疗保险的人员到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。提供资料如下：
（一）患者选定的靶向药物定点医疗机构出具的门诊发票原件；
（二）靶向药物治疗定点医疗机构出具的用药检测报告及证明；
（三）靶向药物审核表，医疗手册或社会保障卡，各地区指定银行的存折或银行卡复印件（居民提供）；
（四）异地就医需提供异地就医用药检测报告、异地就医回访记录及我市靶向药物治疗审核备案定点医疗机构出具的用药证明（包括：责任医师根据患者提供的用药检测报告、基因报告、病理报告等出具的用药证明）。
第十三条 自治区靶向药物结算软件投入使用后，靶向药物治疗费用由定点医疗机构直接结算，异地就医靶向药物治疗费用由参保地区医疗保险经办机构结算。
第十四条 靶向药物治疗实行定点、定价、定量管理（见附件3），我市执行全区统一确定的医保结算价。靶向药物由靶向药物治疗定点医疗机构单独出具门诊发票。

第六章 管理要求

第十五条定点医疗机构应具备相应的技术资质并提供相关医疗技术服务。定点医疗机构负责靶向药物使用过程中的协调、监督、管理工作，协助参保患者办理享受靶向药物医疗保险待遇和援助项目的申请，负责配合医疗保险经办机构做好靶向药物的报销审核工作。
第十六条 责任医师应严格按照靶向药物治疗用药检测标准对参保患者治疗全过程进行医疗服务指导与实施，包括检测报告、诊断、开具处方和随诊等。责任医师应严格执行靶向药物用药规定，控制恶性肿瘤靶向药物使用剂量，最大处方药品剂量不得超过一个月用量。责任医师未按规定指导患者使用靶向药物的取消其责任医师资格，发生的靶向药物医疗费用由所属定点医疗机构承担。
第十七条 靶向药物治疗定点医疗机构、医疗保险管理部门应指定专人负责此项工作，对恶性肿瘤靶向药物治疗费用单独建账、专项管理，并于每月5日前分别将按人员填写的《靶向药物治疗费用统计表》（见附件6）和按病种填写的《靶向药物治疗情况汇总表》（见附件7）上报市医疗保险局。

第七章 附 则

第十八条 本办法自2016年7月1日起施行。